Γυναικολογική ενδοκρινολογία

1) Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Α) Ορισμός-Συμπτωματολογία

Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών δεν αποτελεί μια ομοιογενή νόσο αλλά περιγράφεται ως ένα σύνολο συμπτωμάτων που παρουσιάζονται ως διαταραχές της περιόδου, διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας, ύπαρξη πολλαπλών μικρών κύστεων στις ωοθήκες, υπογονιμότητα, παχυσαρκία, δασυτριχισμό, αλωπεκία, ακμή κα.

Η ασθενής  με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών δεν είναι απαραίτητο να εμφανίζει όλα τα προαναφερθέντα συμπτώματα γιαυτό ο κάθε ασθενής μπορεί να εκδηλώνει διαφορετικό σύνολο συμπτωμάτων ανάλογα με το επίπεδο της ορμονικής βλάβης.Η επιστημονική κοινότητα για να ορίσει το σύνδρομο βασίζεται στις έννοιες της κλινικής είτε βιοχημικής υπερανδρογοναιμίας(αυξημένα ανδρογόνα), της διαταραχής της ωοθυλακιορρηξίας, ύπαρξη πολλαπλών μικρών κύστεων στις ωοθήκες.

Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι  ασθενής που εμφανίζει κύστεις στις ωοθήκες με τον υπέρηχο δεν σημαίνει ότι έχει το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών απαραίτητα αλλά και το ανάποδο δηλ. η μη εύρεση πολλαπλών μικρών κύστεων στις ωοθήκες με τον υπέρηχο δεν σημαίνει  ότι η συγκεκριμένη ασθενής δεν θα μπορούσε να έχει σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Συνοπτικά οι έννοιες «πολυκυστικές ωοθήκες» και «σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών» δεν ταυτίζονται ούτε έχουν τις ίδιες επιπτώσεις στη γυναίκα.

Β) Αιτολογία-Διερεύνηση

Τα συμπτώματα αυτά είναι ενδοκρινολογικής αιτιολογίας λόγω διαταραχής των ορμονών της γυναίκας όπως η ινσουλίνη, τα ανδρογόνα, ορμόνες της υπόφυσης και του υποθαλάμου στον εγκέφαλο κα.
Επειδή η αιτολογία της διαταραχής αυτής των ορμονών είναι πολύπλευρη ο ενδοκρινολόγος καλείται να βρει το επίπεδο-στάδιο στην αλυσίδα του μεταβολισμού των ορμονών της γυναίκας στο οποίο εμφανίζεται η βλάβη χρησιμοποιώντας τις κατάλληλες μετρήσεις και τεστ.

Γ) Επιπτώσεις του συνδρόμου

Όπως ειπώθηκε οι έννοιες «πολυκυστικές ωοθήκες» και «σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών» δεν ταυτίζονται ούτε έχουν τις ίδιες επιπτώσεις στη γυναίκα.

Η γυναίκα με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών έχει  επιπτώσεις που αφορούν στη μειωμένη γονιμότητά της, στον αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσει μεταβολικά νοσήματα όπως Σακχαρώδη Διαβήτη, Παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, Διαβήτη κύησης, καρδιαγγειακά, αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη καρκίνου ενδομητρίου, καθώς και κλινική συμπτωματολογία από τα αυξημένα ανδρογόνα όπως δασυτριχισμός (αυξημένη τριχοφυία στο σώμα) και ακμή. Αναφέρεται επίσης αυξημένος κίνδυνος για αποβολές κατά την εγκυμοσύνη ανάλογα με το βάρος της ασθενούς. Πρέπει να αναφερθεί ότι οι κίνδυνοι για ανάπτυξη παχυσαρκίας και Σακχαρώδη Διαβήτη είναι αυξημένοι και για το κυοφορούμενο έμβρυο στην ενήλικο ζωή του.

Δ) Θεραπεία

Η θεραπεία στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών είναι εξατομικευμένη ανάλογα με την συμπτωματολογία του ασθενούς αφού όπως ειπώθηκε παραπάνω η συμπτωματολογία εμφανίζει ετερογένεια.

Η βάση της θεραπείας είναι η διατροφή και η άσκηση ανεξαρτήτου σωματικού βάρους αφού αυτά βελτιώνουν σημαντικά την αντίσταση στην ινσουλίνη, συμβάλουν στην πρόληψη του αυξημένου κινδύνου για Σακχαρώδη Διαβήτη, βοηθούν στον έλεγχο του σωματικού βάρους και στον περιορισμό του αυξημένου λιπώδους ιστού, στη μείωση των λιπιδίων του αίματος, στη γονιμότητα και στη μείωση του δασυτριχισμού.

Η φαρμακευτική θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με το κυρίαρχο σύμπτωμα και εστιάζει στον έλεγχο του δασυτριχισμού, της ακμής, στην αύξηση της συχνότητας της έμμηνου ρύσης, στην αύξηση της γονιμότητας και της ωοθυλακιορρηξίας. Προσοχή δίδεται  στον έλεγχο του σωματικού βάρους, στον περιορισμό του αυξημένου λιπώδους ιστού, στη μείωση των λιπιδίων του αίματος.

2) Διαταραχές εμμήνου ρύσης

Αμηνόρροια είναι η απουσία περιόδου για περισσότερο από έξι μήνες και μπορεί να οφείλεται σε πολλούς λόγους, κυρίως ορμονικούς. Οι γυναίκες που είχαν περίοδο και αυτή διακόπηκε, πάσχουν από δευτεροπαθή αμηνόρροια.

Αίτια

  • κύηση,εμμηνόπαυση, θηλασμός
  • Ιατρογενή (χειρουργική αφαίρεση μήτρας ή ωοθηκών, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία)
  • Αποφρακτικά (συγγενής ατρησία παρθενικού υμένα, κόλπου, τραχήλου, συγγενής ή επίκτητη στένωση τραχήλου)
  • Κεντρικού νευρικού συστήματος (ψυχογενή, ψυχοφάρμακα, όγκοι εγκεφάλου, οικογενείς διαταραχές, σύνδρομο Chiari -frommel, σύνδρομο Laurence Moon Biedl, αδενώματα υπόφυσης, προλακτινώματα, σύνδρομο Sheehan, νόσος Simmonds)
  • Ωοθηκικά (δυσγενεσία, αρρενοποιητικοί όγκοι, θηλεοποιητικοί όγκοι, όγκοι πυέλου, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών)
  • Μήτρας κόλπου (συγγενής απλασία, σύνδρομο Asherman, επίκτητη ατροφία)
  • Επινεφριδίων (όγκοι, υπερπλασία, σύνδρομο Cushing, νόσος του Addison, επινεφριδιογεννητικό σύνδρομο)
  • Θυρεοειδούς (σοβαρός υπέρ ή υποθυρεοειδισμός)
  • Παχυσαρκία, Διατροφική Διαταραχή

Σε νεότερες ηλικίες ο πιο συχνός λόγος αμηνόρροιας είναι:

  • Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η εικόνα που προκαλούν έχει χαρακτηριστεί σαν σύνδρομο που εμφανίζεται με ένα συνδυασμό συμπτωμάτων όπως η υπερτρίχωση, ακμή, αραίωση της περιόδου (αραιομηνόρροια), εξαφάνιση της περιόδου (αμηνόρροια), πολλές κύστεις στις ωοθήκες
  • Το πολύ ελαττωμένο βάρος. Οι διατροφικές διαταραχές, οδηγούν σε αμηνόρροια, εφόσον ο οργανισμός έχει κάποιες απαιτήσεις ενεργειακές για να συντηρήσει την έμμηνο ρύση. Είναι αναγκαία η παρουσία λίπους, που να αντιστοιχεί στο 20% τουλάχιστον του συνολικού σωματικού βάρους, για να διατηρηθεί η εμφάνιση της περιόδου.
  • Οι διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε αμηνόρροια ή και αντίθετα σε αιμορραγία.
  • Η υπερβολική άθληση αλλά και ο πρωταθλητισμός. Η πρόκληση αμηνόρροιας γίνεται λόγω της ορμονικής διαταραχής η οποία είναι αναστρέψιμη, δηλαδή με την διακοπή της άθλησης η περίοδος συνήθως επανέρχεται.
  • Η δυσλειτουργία των ορμονών της υπόφυσης
  • Οι ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες

Η αντιμετώπιση είναι ανάλογα με το αίτιο του προβλήματος
Ο ενδοκρινολόγος διερευνά το επίπεδο της ορμονικής διαταραχής και αναλόγως συστήνει αγωγή ενώ ο γυναικολόγος διερευνά αίτια μορφολογικά της μήτρας, των ωοθηκών  όπως αποφρακτικά, όγκοι, απλασίες.

3) Αντισύλληψη

Αντισύλληψη είναι η χρήση μίας η περισσοτέρων πρακτικών, συσκευών ή φαρμάκων με σκοπό την πρόληψη ή τη μείωση της πιθανότητας εγκυμοσύνης
Οι μέθοδοι αποχής (όταν τα ζευγάρια αποφεύγουν την σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια των γόνιμων ημερών), αποτελούν απόλυτα φυσικούς τρόπους αντισύλληψης χωρίς παρενέργειες, αλλά με πολύ φτωχά αποτελέσματα και μεγάλα ποσοστά αποτυχίας. Τόσο η μέθοδος βασικής θερμοκρασίας όσο και η ημερολογιακή μέθοδος παρουσιάζουν πολλά προβλήματα στην εφαρμογή τους (περιπτώσεις που η γυναίκα έχει πυρετό, στις γυναίκες με ασταθείς κύκλους,κ.α.). Η διακεκομμένη συνουσία αφορά στην απόσυρση του πέους από τον κόλπο πριν την εκσπερμάτιση. Αξίζει όμως να σημειωθεί πως οι εκκρίσεις του πέους πριν από την εκσπερμάτιση, που σκοπό έχουν να συμπληρώσουν την λίπανση του κόλπου κατά την ερωτική πράξη, μπορεί να περιέχουν μέχρι και 50.000 σπερματοζωάρια.
Ο υπολογισμός των γόνιμων ημερών αποτελεί ακόμα μια φυσική μέθοδο. Ο υπολογισμός γίνεται γνωρίζοντας ότι η ωορρηξία γίνεται στο μέσο του κύκλου των 28 ημερών, δηλαδή την 14η μέρα, αυτή η μέρα θεωρείται ως η πλέον γόνιμη μέρα του κύκλου. Νοουμένου ότι το σπερματοζωάριο μπορεί να επιβιώσει στα γεννητικά όργανα της γυναίκας 30–48 ώρες, και το ωάριο ζεί περίπου 20–30 ώρες μετά την ωορρηξία, και οι δύο ημέρες που προηγούνται και έπονται της ωορηξίας θεωρούνται επίσης δυνητικά γόνιμες, δηλαδή ένα σύνολο πέντε (5) ημερών. Για μεγαλύτερη ασφάλεια μπορούμε να υπολογίσουμε το 14 ± 3, και έτσι θα έχουμε ένα σύνολο εφτά (7) ημερών

Το προφυλακτικό συγκρατεί το σπέρμα, προλαμβάνοντας έτσι την εναπόθεση του στον κόλπο. Ο κίνδυνος ρήξης (σπάσιμο) του προφυλακτικού είναι γύρω στο 3% και πιστεύεται ότι συσχετίζεται με την τριβή, την ποιότητα κατασκευής, και τη λάθος τοποθέτηση
Τα σπερματοκτόνα ακινητοποιούν το σπέρμα μέσα στον κόλπο και διατίθενται κυρίως σε μορφή αφρού, ζελέ ή ως κολπικά υπόθετα. Τα πλεονεκτήματα της χρήσης των κολπικών μεθόδων στηρίζονται στο ότι είναι μέθοδοι ασφαλείς και μπορεί να χρησιμοποιηθούν από οποιαδήποτε γυναίκα καθώς και το γεγονός ότι ελέγχεται πλήρως από τη γυναίκα

Ενδομήτρια σπειράματα:

Σπιράλ Αποτρέπουν την εμφύτευση ενός γονιμοποιημένου ωαρίου Τα ενδομητρικά σπειράματα είναι συσκευές από μαλακό πλαστικό ή μεταλλικό υλικό που τοποθετούνται στη μήτρα και προσφέρουν αντισύλληψη καθώς αποτρέπουν την εμφύτευση ενός γονιμοποιημένου ωαρίου Η χρήση τους περιορίζεται κυρίως σε γυναίκες που έχουν ήδη αποκτήσει παιδί, καθώς η χρήση τους από γυναίκες που δεν έχουν ακόμα τεκνοποιήσει θεωρείται από πολλούς ότι πρέπει να αποφεύγεται. Ως πλεονεκτήματα της χρήσης των σπιράλ θεωρούνται η μακροχρόνια αντισυλληπτική τους δράση (για 5 έτη) και το γεγονός ότι η γυναικά, για χρόνια, δεν χρειάζεται να θυμάται και να σκέφτεται καθημερινά για την αντισυλληπτική της προστασία. Τοποθετείται εύκολα στο πλαίσιο του Ιατρείου, με τοπική αναισθησία. Πριν την τοποθέτηση του σπιράλ πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα να υπάρχουν ήδη: εγκυμοσύνη, καρκίνος τραχήλου, μήτρας και ωοθηκών, καθώς και συγγενείς ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας και μεγάλα ινομυώματα (καλοήθης όγκοι της μήτρας)

Τα αντισυλληπτικά

Τα αντισυλληπτικά δισκία αποτελούν την παλαιότερη και πλέον δημοφιλή μορφή ορμονικής αντισύλληψης. Χρησιμοποιούνται εδώ και πολλά χρόνια, έχουν μελετηθεί αρκετά και  έρευνες, με εκατομμύρια γυναίκες,αντικρούουν την άποψη ότι η χρήση αντισυλληπτικών σχετίζεται με τον καρκίνο του μαστού. Όταν λαμβάνονται με τον σωστό τρόπο έχουν αποτελεσματικότητα σχεδόν 100%. Τα αντισυλληπτικά δισκία εμφανίζουν εκτός της αντισύλληψης, και μια σειρά από άλλα πλεονεκτήματα, όπως: βελτίωση της ακμής, της ανεπιθύμητης τριχοφυΐας, του πόνου της περιόδου καθώς και της απώλειας μεγάλης ποσότητας αίματος. Μειώνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης καλοηθών παθήσεων του μαστού, καρκίνου της μήτρας, ωοθηκών και παχέος εντέρου. Επιπλέον μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κύστεων των ωοθηκών. Έχει αποδειχθεί μείωση στη εκδήλωση σαλπιγγίτιδας και εξωμητρίων κυήσεων, προλαμβάνουν την οστεοπόρωση σε κάποιες έφηβες, και προσφέρουν μεγάλη ανακούφιση από τους πόνους της περιόδου.Υπάρχουν καταστάσεις και περιπτώσεις γυναικών, όπου η λήψη αντισυλληπτικών δεν είναι ενδεδειγμένη, όπως σε βαριές καπνίστριες, γυναίκες με αιματολογικά προβλήματα, ιστορικό θρομβώσεων, ημικρανίες, και άλλα. Είναι απαραίτητο, πριν η γυναίκα αρχίσει τη χρήση αντισυλληπτικών, να επισκεφτεί τον ειδικο και να αποκλειστούν οι καταστάσεις αυτές. Η ορμονική αντισύλληψη δεν υπάρχει μόνο με την μορφή των χαπιών, αλλά και με άλλες μορφές, όπως την ενέσιμη μορφή, τα εμφυτεύματα, τα διαδερμικά αυτοκόλλητα και τον κολπικό δακτύλιο. Σε κάθε περίπτωση υπάρχουν αντισυλληπτικά δισκία με διαφορετική περιεκτικότητα ορμονών και η επιλογή του κατάλληλου κοκτέηλ ορμονών- αντισυλληπτικού είναι και θέμα μελέτης του μεταβολικού προφίλ της γυναίκας

Το χάπι της επόμενης μέρας

Εμποδίζει την εμφύτευση στη μήτρα του γονιμοποιημένου ωαρίου επειδή μεταβάλλει το ενδομήτριο, επίσης πιστεύεται ότι ίσως αναστέλλει την ωορηξία. Το χάπι της επόμενης μέρας (Επείγουσα Αντισύλληψη) αποτελεί μια  περιστασιακή, έκτατης ανάγκης μέθοδο αντισύλληψης που προλαμβάνει την εγκυμοσύνη μετά από σεξουαλική επαφή που έγινε χωρίς ή με ανεπαρκή αντισύλληψη. Εφαρμόζεται όταν η γυναίκα ξεχάσει να λάβει το αντισυλληπτικό χάπι ή το προφυλακτικό «βγει/σπάσει», καθώς επίσης όταν ο σύντροφος δεν αποσύρει το πέος από τον κόλπο έγκαιρα, προκειμένου να εκσπερματίσει εκτός, όταν η μέθοδος της διακεκομμένης συνουσίας έχει επιλεγεί ως μέθοδος αντισύλληψης. Το «χάπι της επόμενης ημέρας» δεν μπορεί να αποτελεί τακτική αντισυλληπτική μέθοδο και πρέπει να λαμβάνεται μόνο μετά από υπόδειξη του ειδικού.

4) Ορμονική Υποκατάσταση

Το τέλος της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας, μετά τη διακοπή του καταμήνιου κύκλου για διάστημα μεγαλύτερου του 1 χρόνου, επέρχεται κατά μέσο όρο στα 50-51 έτη. Είναι το τέλος της σταδιακής εξάντλησης των αποθεμάτων ωαρίων των ωοθηκών, μιας διαδικασίας που μπορεί να έχει ξεκινήσει ως και δέκα χρόνια πριν. Η πτώση των ορμονικών επιπέδων στο αίμα έχει σημαντικές επιπτώσεις στη γυναίκα, η φυσιολογία της οποίας προϋποθέτει συγκεκριμένο ορμονικό περιβάλλον.Συμπτώματα όπως εξάψεις, αϋπνία, νυχτερινή εφίδρωση, αλλαγές διάθεσης, κόπωση, απώλεια σεξουαλικής επιθυμίας, κολπική ξηρότητα, ακράτεια ούρων, αύξηση βάρους και οστεοπόρωση είναι δυνατόν να εμφανίζονται για μία περίοδο μέχρι και δέκα χρόνων που όμως ποικίλλει από γυναίκα σε γυναίκα.

Για την αντιμετώπιση αυτών και την ομαλότερη μετάβαση από την προ-εμμηνοπαυσιακή στη μετεμμηνοπαυσιακή κατάσταση συχνά χρησιμοποιούνται ορμονικά σκευάσματα υποκατάστασης. Στόχος τους είναι η εξωγενής χορήγηση για μερικά χρόνια ορμονών όμοιων με αυτών που παράγει το σώμα πριν την εμμηνόπαυση αλλά σε μικρότερες δόσεις.

Επιλογή του κατάλληλου ορμονικού σκευάσματος και οφέλη της θεραπείας

Υπάρχουν διαφορετικές μορφές ορμονικών σκευασμάτων, η επιλογή των οποίων γίνεται από τον ενδοκρινολόγο ανάλογα με τον ασθενή (πχ γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή, καπνιστής, ηλικία, καρδιαγγειακοί κίνδυνοι, οικογενειακό και προσωπικό ιατρικό ιστορικό, μεταβολικό προφίλ). Η ορμονική υποκατάσταση χορηγείται πρωτίστως για έλεγχο των υποκειμενικών συμπτωμάτων και κατά προέκταση για βελτίωση της ποιότητας ζωής. Οι εξάψεις, η αϋπνία και η νυχτερινή εφίδρωση είναι οι συχνότερες αιτίες λήψης ορμονών υποκατάστασης. Συχνή εφαρμογή βρίσκουν επίσης σε περιπτώσεις έντονου αισθήματος κόπωσης, μεταβολών διάθεσης ή επιμένουσας κατάθλιψης. Κολπικές κρέμες οιστρογόνων μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν το κύριο σύμπτωμα είναι η κολπική ξηρότητα και επακόλουθες δυσκολίες στην επαφή.

Το σημαντικότερο ιατρικό όφελος της θεραπείας υποκατάστασης είναι η πρόληψη της οστεοπόρωσης, της σταδιακής ελάττωσης δηλαδή της οστικής μάζας που σε βάθος χρόνου μπορεί να οδηγήσει σε κατάγματα. Έχει βρεθεί ότι η χρήση ορμονικής υποκατάστασης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καταγμάτων κατά 30%.

Οι κίνδυνοι της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης

Η χρήση ορμονών υποκατάστασης έχει μελετηθεί εκτενώς αναφορικά με πιθανές παρενέργειες, ειδικά σε ό,τι αφορά την αύξηση της πιθανότητας γυναικολογικού καρκίνου. Τα ευρήματα είναι γενικά καθησυχαστικά όταν η διάρκεια της αγωγής  περιορίζεται στα πέντε χρόνια.

  • Δεν αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου της μήτρας αρκεί να επιλεγεί το σωστό σκεύασμα-ορμονικός συνδυασμός, να περιέχει συνδυασμό οιστρογόνου και προγεστερόνης.
  • Προκαλεί πολύ μικρή αύξηση του ποσοστού εμφάνισης καρκίνου της ωοθήκης. Για πενταετή χρήση αυτή η αύξηση αντιστοιχεί σε μόλις μία επιπλέον γυναίκα ανά 2500.
  • Ευθύνεται για αύξηση του κινδύνου καρκίνου του μαστού κατά περίπου 5-20 επιπλέον περιστατικά ανά 1000 γυναίκες που παίρνουν την αγωγή για 10 συνεχόμενα έτη. Ο κίνδυνος διαφέρει ανάλογα με τον τύπο ορμόνης, με αυτά που περιέχουν μόνο οιστρογόνα να θεωρούνται ασφαλέστερα.
  • Έχει θεωρηθεί στο παρελθόν ότι αυξάνει τον κίνδυνο εμφραγμάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων. Εντούτοις νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν το αντίθετο και συνεπώς η εικόνα δεν είναι ξεκάθαρη.|

|


Ενδεικτικές εικόνες

Ακμή απο υπερανδρογοναιμία σε γυναίκα
με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
|
Ακμή και αυξημένη τριχοφυΐα από υπερανδρογοναιμία
σε γυναίκα με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
|
Αυξημένη τριχοφυΐα προσώπου από υπερανδρογοναιμία
σε γυναίκα με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
Αυξημένη τριχοφυΐα στην κοιλιά από υπερανδρογοναιμία
σε γυναίκα με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών